UYKU, NÖROFİZYOLOJİ VE DUYULAR (Dr. Aymen Balıkçı -Nörofizyolog & Fizyoterapist)

  • Uykuya geçişin sinir sisteminin rahatlaması, dengeye gelmesi, sakinleşmesi olduğunu biliyoruz. Erken dönem çocukluk ve bebeklerde bunun önemli bir kaynağının o anda alınan ilişki desteği, ebeveynin çocuğa verdiği güven hissi olduğunu biliyoruz. Ancak bu işin yarısı da duyusal. Duyuların sakinleşme ve uykuya geçme sürecindeki temel görevi nedir?

Hayatın ilk yıllarından başlayarak-hamileliğin ilk 4. haftasından itibaren- aktifleşmeye başlayan duyular vücudun içinden ve dışından sağladıkları sürekli bilgi ile sinir siteminin gelişmesini sağlar. Beyne sürekli ve düzenli olarak duyusal bilgi taşınmaz ise sinir sistemi gelişemez/değişemez. Bebek anne karnında iken uyku, beslenme, dolaşım vb hayati fonksiyonlar için annenin fizyolojisini kullanırken doğduktan sonra kendi sistemler bütünü ile hayatta kalmak zorundadır. Bebek bütün sistemlerini içsel ve dışsal ihtiyaçlara göre düzenler ve bu düzenlemeler büyük ölçüde duyusal sistemlere bağlıdır; açlık, tokluk, uyku, ağrı, yorgunluk, rahatsızlık, solunum ve kalp hızı gibi vücudun içinden gelen sinyaller başta olmak üzere vücudun kendinden (kas, eklem, vestibüler, dokunma) ve dışından (işitme, görme, dokunma) gelen sinyalleri dış dünyaya adapte olabilmek için entegre edebilmelidir. Bebek vücudunun içinden gelen sinyalleri algılar ise bunlara uygun cevaplar oluşturabilir. Örneğin acıktığını algılar ve bunun için çeşitli sinyaller verir (ağlama, huzursuzlanma vb). Bebeğin uyku dahil sakinleşme becerilerinin gelişmesi için bakım verene önce bu sinyalleri vermesi önkoşuldur (bu sinyalleri vermesi için de duyusal algısının yeterli olması gerekli). Bebeğin bu sinyallerini fark eden ve okuyan bakım veren bebeğe uygun cevaplar vermeye başlar ve bebek de bu dünyada yalnız olmadığını ve anlaşıldığını fark eder. İşte bu döngüler bütünü bebeğin kendini güvende hissetme ve sakinleşeme becerilerinin temelini oluşturur. Bununla birlikte bebeğin sinir sistemi gerekli duyusal sinyalleri gereksiz olanlardan ayırt edebilmeli ya da arka plan seslerini silikleştirebilmelidir ve uyaranlara uygun tepkiyi oluşturabilmelidir. Örneğin anne bebek ile iletişimde iken, arka plandaki TV sesini yok sayabilmeli ya da annesinin sakinleştirici nazik dokunuşunu tolere edebilmelidir. Ya da bezini ıslattığının farkına varabilmelidir. 

Bebek duyusal uyaranları fark etmek ya da algılamak ile ilgili zorluklar yaşadığında vücudun içinden ya da dışından gelen sinyaller aşırı seviyelere ulaşıncaya kadar cevap veremez. Bu nedenle bazen bu bebeklerin ani ve nedensizmiş gibi görünen tepkileri fark edilir. Ayrıca bu bebekler dış dünya ile daha az ilgilidir ve annesinin iletişim çabalarına zayıf tepkiler verirler. Bu da anne bebek arasındaki bağı ve ko-regülasyonu olumsuz yönde etkileyebilir.

Duyusal uyaranlara normalin üzerinde tepki veren bebekler ise sıklıkla tetikte olan bebeklerdir. Bu bebekler yaşıtlarının normal tepkiler verdiği duyusal uyaranlara ağlamak, donmak ya da korkmak şeklinde tepkiler verirler. Bu bebekler normal şartlarda okşama, sallama veya şarkı söyleyerek kolayca sakinleşen bebeklerin aksine sakinleştirmesi zor bebeklerdir. Hatta bazıları dokunma, sallama veya şarkı söylenmesinden dahi rahatsız olabilirler. Baş pozisyonunun değişmesinden rahatsız olan bebekler bazen uykuda bile baş pozisyonları değişince kolayca uyanabilirler. Bazıları ise uykuda en ufak seste bile uyanırlar. Tetikte olan bu bebeklerin sakinleşerek uykuya geçmeleri de zor olabilmektedir.

  • Fizyolojik olarak sakinleşmek bir süreç diyoruz, bedenin “yüksek” bir halden “dingin” bir hale geçme durumu. Aileler bu süreci yaşamakta, bu sürece eşlik etmekte zorlanabiliyorlar, çocukları hızla “sakinleşmiş” olarak görme isteği çok dürtüsel, çok insani. Bu sakinleşme sürecinde fizyolojik olarak bedende neler olmasını bekliyoruz?

Sakinleşme süreci doğumdan sonra sinir sisteminin deneyimler sonucu şekillenmesi ile oluşmaktadır. Aslında doğum öncesi de etkilemektedir bu süreci; hamilelikte yaşanan deneyimler de sakinleşme sürecini etkilemektedir. Hamileyken sakin ve huzurlu olan annelerin bebekleri doğumdan sonra daha kolay sakinleşen ve daha çok tolere eden bebekler oluyorlar. Doğumdan sonra ise sinir sisteminin sakinleşmek ile ilgili olan bölümü 6. Aya kadar bebeğin deneyimleri ile yapılanıyor. Bu nedenle ilk altı ayda pozitif deneyimleri olan bebeklerin sakinleşme becerileri gelişiyor; uzamış kolik, reflü, hastalık, uykusuzluk, depresyondaki ebeveyn vb. bebeğin stres ile ilgili sinir sisteminin baskın kalmasına neden olurken, bebeğin sinyallerini okuyan ve uygun tepkiler veren sakin bir ebeveyn bebeğin sakinleşme ile ilgili sinir sisteminin olgunlaşmasını sağlar. 

  • Uykuya geçerken bebekleri sallamak (ayakta, kucakta…) çok gördüğümüz bir uyutma yöntemi. Bu sallama nasıl olursa sağlıklı, nasıl olursa zararlı açıklar mısın?

Her bebeğin kendine ait özel bir profili olmakla birlikte genelde ritmik ve yere dik ya da paralel olan sakin sallamaların sakinleştirdiğini bilmekteyiz. Buna karşın ritmik olmayan, ani ve açısal hareketler içeren sallama şekilleri bebeğin uyanıklığını arttırır. Sallama şekillerine karar verirken bebeğin motor gelişim kapasitesi (başını tutması, gövde kontrolü) dikkate alınmalıdır ve baş kontrolü zayıf olan bebeklerde (ilk 3 ay) başın iyi desteklendiğinden emin olunmalıdır. Ayrıca başın ileri geri veya sağa sola ani hareketler yaptığı sallamalar bebeğe zarar verebilir. Genelde bebekler sallanarak uyusa dahi farklı yerlerde ve farklı şekillerde sallayarak uyutmak, varyasyon oluşturmak oldukça önemlidir.

  • Peki, her çocuk aynı şekilde tepki vermiyor duyusal uyaranlara. Kimisi okşanmak istiyor, kimisi serin bir çarşaf köşesi arıyor, kimisi sesten çok rahatsız oluyor… Bu duyusal farklılıklar hakkında ne dersin? Bunları gözlemleyen ailelere ne önerirsin?

Aslında biz duyusal işlem farklılıkları günlük yaşamdaki katılımı engellemediği ya da zorlaştırmadığı sürece bir problem olarak değerlendirilememektedir. Örneğin bir bebeğin sese olan artmış hassasiyeti uykusundan sık uyanmasına ya da oyun oynarken dikkatinin dağılmasına neden olmuyorsa biz bunu problem olarak görmüyoruz. Ya da azalmış duyusal tepkisellik/zayıf duyusal algı bebeğin hareket gelişimini, el becerilerini ya da beslenmesini olumsuz yönde etkilemiyorsa bizi için halen tipik sayılabilir. Duyu bütünleme bozukluğunu duyusal bilgiyi fark etme, düzenleme, ayırt etme, yorumlama ve uygun cevap oluşturma süreçlerinin biri ya da birçoğunda var olan problemlere bağlı olarak bireylerin günlük yaşamda kısıtlıklar yaşaması olarak tanımlayabiliriz. Duyu bütünleme bozuklukları duyusal uyarana normalin üzerinde veya normalin altında tepki verme, zayıf duyusal algı, vestibüler temelli denge-koordinasyon problemleri, görme temelli praksi problemleri ve dokunma temelli praksi problemleri olarak tanımlanmaktadır (4-9 yaş arası çocuklardaki kanıta dayalı bozukluk tipleri). Bebeklerde ise bu problemler ile ilgili bezer bir sınıflama öngörülmektedir:

-Mızmız bebek = duyusal uyarana normalin üzerinde tepki veren bebek: genelde kaygılı, tetikte, memnun etmesi zor, sakinleştirmesi zor, ses, dokunma, hareket vb duyusal uyaranlardan kaçınma, kucak sevmez, aşırı hareketli olabilir, oturmayı sevmeyebilir, yeme/beslenme sorunları görülebilir. 

-Uykucu bebek= duyusal uyaranlara normalin altında tepki veren ya da zayıf duyusal algısı olan bebekler: bu bebekler dış uyaranların pek farkında değildir, sürekli uykulu görünürler, talepkar değillerdir, içe kapanık bir halleri vardır, dikkatlerini çekmek için enerji sarfetmek gerekir. Nesne ve oyuncaklara pek ilgi göstermeyebilirler ya da oyuncakları keşfetmek konusunda isteksiz görünürler.

-Sarsak bebek=denge, koordinasyon ve gövde kontrolü problemleri: bu bebeklerin hareket gelişimlerinde gecikmeler olabilir, yüzükoyunu sevmeyebilirler, emekleme, sürünme, yuvarlanma gibi hareketler gecikir, hareket etmeyi sevmezler, ayakta durma, sırt üstü yatma ya da oturmayı tercih ederler, otururken sıklıkla yaslanırlar. Hareketler konusunda beceriksizdirler.

-Disorganize bebek= fikir oluşturma ve planlama ile ilgili zorluklar: bu bebekler nesneler ile hep aynı şekilde oynarlar, farklı şekilde oynamayı ya da başkalarının fikirlerini kabül etmezler.  Oyuncak ve nesneler ile basit şekilde oynarlar ya da oyuncakları sıklıkla kırabilirler. Nesneleri nasıl manipüle edeceklerini bilemezler bu nedenle sıklıkla vurur ya da atarlar. Genelde oyun ve oyuncaklar arasında sık geçiş yaparlar bu nedenle aşırı hareketliymiş gibi görünebilirler.

  • Özellikle temel motor beceri geçişlerinde (emekleme, yürüme, ayağa kalkma, oturma, dönme…) uykuya geçişlerin zorlaştığını, sık uyanmanın arttığını görüyoruz. Bu dönemde olan bebeklerin kendilerini güvende hissederek bu gelişim adımlarını atmaları da bir süreç. Bu özel dönemler için ailelere ne önerebiliriz?

Büyüme ve gelişmede geçişler sinir sistemi için değişim demektir ve değişimler sırasında beyin genel olarak daha uyarılabilir olmaktadır (öğrenebilmek ve korumak için). Gün içinde bebeklerin yapabildikleri motor beceriler konusunda farklı varyasyonlar ile desteklenmesi beynin bu değişim algısını manipüle edecektir ve bu fazı kısaltacaktır. Örneğin düz zeminde emekleyen bebeğin farklı zeminlerde emeklemek konusunda desteklenmesi oldukça önemlidir. Beyin yapısı gereği gelişmek ve değişmek için sürekli anlamlı uyaranlar arar. Eğer biz bebeğin var olan kapasitesinin desteklendiği farklı deneyim varyasyonlarını gün içinde düzenli bir şekilde sunarsak bebeklerin uykuda işleyebilecekleri yeterli deneyimleri olacaktır ve sanırım bu uykuya geçişi kolaylaştırıp uyanma sıklığını azaltacaktır. Anlamlı hareket deneyimlerinin genel olarak bir sakinleştirme etkisi bulunmaktadır. Buna karşın hızlı ve ani hareketler (zıplatmak gibi) uyarıcı etkiye sahiptir. Bu nedenle akşamları uyarıcı aktivitelerden uzaklaşıp sakinleştiren aktiviteler yapmak gerekli. 

  • Uyku sorunları olan birçok bebek ve çocukta aynı zamanda genel bir “tetikte (alert)” olma hali de gözlemleyebiliyoruz. Ailelerin genelde “hiç yerinde durmaz” dediği kategoride olan bebekler bunlar. Her hangi majör bir patoloji olmadığını varsayarsak, aileler uyanıklık zamanlarında bebeklerinin bedenini sakinleştirmek, sinir sistemlerinin bu “tetikte” halini dengelemek için ne gibi oyunlar oynayabilirler? 

Dirençli aktiviteler genel olarak sakinleştiricidir: ağrı nesneler taşıma, sepet vb çekme, itme, tırmanma, oyun hamuru dirençli el aktiviteleri vb.

    -üfleme ya da pipetten çekme aktiviteleri/oyunları

    -çiğneme gerektiren yiyecekler

    -orta şiddette derin basınçlı masaj

    -ritmik sallanma

    -ortamdaki uyaranları azaltma

  • Bebekle oyunda “floor time” desteğinden sıkça bahsediyorsun. Bu nedir, nasıl uygulanır, kimler uygulayabilir?

Aslında DIR/Floortime demek daha doğru.  Bu model iletişimi ön planda tutan bir müdahale şeklidir. DIR/Floortime Dr. Greenspan (çocuk psikiyatristi) ve Dr. Weider (psikolog) tarafından çeşitli nedenler ile (depresyon, travma,..) çocukları ile zayıf etkileşimi olan ebeveynlerin desteklenmesi için geliştirilmiştir. Daha sonra otizm spektrum bozukluğu olan bireyler gibi etkileşime girmekte zorlanan çocuklar için de kullanılmaya başlanmıştır. Bu model bir ergoterapist ve psikolog olan Dr. Degangi’nin ekibe katılmasıyla bugünkü kapsamlı halini almıştır. Dr. DeGangi’nin dahil olması ile bireylerin iletişim kapasitelerinin desteklenmesinde bireysel farklılıklarının (duyusal, motor,..) önemi ortaya konmuştur. Modeldeki D=Fonksiyonel emosyonel gelişim kapasitelerini (yaşlara göre 9 farklı kapasite tanımlar )ifade eder, I=Bireysel farklıkları ifade eder (duyusal ve motor), R=Etkileşimi temsil eder. Modele göre bireylerin hangi fonksiyonel gelişimsel kapasitede olduğu tespit edilir, bireysel farklılıkları ve etkileşim şekilleri değerlendirilir. Değerlendirme sonucunda göre bireylerin zayıf olan gelişimsel kapasiteleri bireysel farklılıklarına göre etkileşimler ile desteklenir ve geliştirilmeye çalışılır.

Örneğin, üçüncü kapasite olan anlamlı çift yönlü etkileşim döngüleri yetersiz, duyusal hassasiyeti olan bir çocuk için yerde çocuğun göz hizasında uzanarak, daha yavaş hareket ederek, daha az ve sakin, kısık bir sesle konuşarak iletişim döngüleri geliştirilmeye çalışılır. 

  • Bir de son olarak şundan bahsedelim. Hiperaktivite ve dikkat dapınıklığına artık çok geniş ve ekolojik bir bakış açısı ile bakıyoruz. Tanıdan öte duyusal/fizyolojik/genetik/duygusal sebeplerine ve geniş uzmanlık alanlarına dağılan destek süreçleri tasarlıyoruz. Bu çocuklarda uyku sorunlarını daha sık gördüğümüzü de bilimsel olarak biliyoruz. Bu tanılara sahip çocukların uyku süreçleri için tavsiyelerin nelerdir?

Dikkat dağınıklığı genelde belirli yaşlarda konulan bir tanı. Fakat çoğu tanının erken dönemde bireylerin farklı fizyolojik ve deneyimsel geçmişlerinin sonucu olduğunu düşünüyorum. Bu nedenle hiperaktif veya dikkati dağınık olduğu düşünülen çocuğun kapsamlı değerlendirilip bireysel öneriler verilmesinin daha doğru olduğunu düşünmekteyim. Bazıları için daha fazla hareket önerebilecek iken (trambolin alın demek gibi) bazıları için daha az hareket edin diyebilirim. Bazılarında ise dispraksi nedenli görüyor olabiliriz bu davranışları bu nedenle gene farklı öneriler gerekecektir.